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달라진 실손의료보험 갈아탈까 말까

2021-08-22 10:36

글 : 장가현  |  사진(제공) : 셔터스톡

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7월부터 4세대 실손의료보험이 출시했다. 기존 상품보다 보험료가 저렴하다는 장점이 있는 반면 자기부담금이 동시에 높아진다. 4세대 실손의료보험이 나에게 유리한지 불리한지 잘 파악해야 한다.
실손의료보험은 제2의 건강보험이라고 불린다. 건강보험이 적용되지 않는 치료비를 비교적 저렴하게 이용할 수 있기 때문이다. 실손보험은 1999년 국내에 처음 설계·판매된 이후 2020년 말까지 국민의 약 75%인 3,900만 명이 가입할 만큼 필수적인 보험 상품이 됐다. 많은 사람이 이용하는 만큼 보험사의 손해율이 상승하면서 그만큼 보험 이용자가 내는 보험료가 오르는 문제가 발생했다. 금융위원회는 이런 문제점을 해소하기 위해 올해 7월부터 실손보험의 보장체계를 대대적으로 개편했다.
 
새로 개편된 실손의료보험은 4세대 실손보험으로 불린다. 4세대 실손보험은 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 줄이기 위해 비급여로 적용되는 진료의 이용량에 맞춰 이듬해 보험료를 할인하거나 할증하는 방식을 적용한다. 자동차 보험처럼 보험금을 많이 탈수록 보험료를 더 내게 되는 것이다. 갱신 전 12개월의 보험금을 기준으로 하는 4세대 보험은 관련 상품 출시 후 3년 뒤부터 보험료 할인·할증이 적용된다.
 
 
내년 보험료, 올해 내가 탄 보험금이 기준
 
 
도수치료나 MRI, 임플란트 같은 비급여 진료는 많이 이용하게 될수록 보험료가 최대 4배까지 오른다. 반면 보험료는 기존 실손보험 대비 약 10~70% 저렴해졌다. 금융위원회는 “4세대 실손보험은 의료 쇼핑 등 과잉진료를 한 사람에게 보험료 부담을 더 지우고 그 돈으로 보험금을 덜 타간 사람의 보험료를 깎아 불필요한 보장을 줄였다”고 설명했다.
 
보험료를 적용하는 방식은 갱신 전 12개월 동안 내가 병원을 다니면서 보험사에 받은 비급여 지급보험금이 기준이 된다. 올해(2021년) 보험사로부터 지급보험금을 많이 받았다면 내년(2022년) 보험료가 오른다. 하지만 2022년에 비급여 보험을 타지 않았다면 그다음 해인 2023년 보험료를 할인 받는 식이다. 이는 보험료 전체가 아닌 비급여 특약 보험에만 적용된다. 
 
 
도수치료 많이 받으면 보험료 할증, 
치료 적게 받거나 안 받으면 할인
 
보험사는 비급여 보험금을 가입자에게 얼마나 지급했는지에 따라 1~5등급으로 구분해 다음해 보험료에 반영한다. 예를 들어 실손보험을 갱신하기 전 12개월 동안 도수치료를 하고 받은 보험금이 100만 원 이상이라고 치자. 그러면 100만 원을 받은 가입자는 보험료 인상에 해당돼 내년 보험료가 100%, 즉 2배 이상 오른다. 도수치료를 150만 원 이상 받았다면 200%, 300만 원 이상이면 300%까지 보험료가 오른다. 반면 비급여 보험금을 한 번도 타지 않았다면 다음해 특약 보험료에서 5%가 할인된다.
 
실손보험에 가입한 사람 대다수의 보험료가 인상될 것 같지만 그렇지 않다. 금융위원회가 추산한 결과에 따르면 보험료가 할인되는 실손보험 가입자는 전체의 약 73%를 차지하고, 보험료가 오르는 사람은 전체의 1.8%가 될 것으로 보인다. 
 
의료 취약 계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위한 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험료를 수령하지 않으면 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복해서 적용받을 수 있다.
 
 
가입자가 내는 진료비·통원 공제금액도 인상
 
실손보험 가입자의 자기부담비율과 통원 공제금액은 더 높아진다. 자기부담비율은 국민건강보험 적용 대상인 급여의 경우 자기부담비율이 현행 10%에서 20%로 높아진다. 도수치료, 임플란트 같은 비급여는 20%에서 30%로 오른다. 통원 공제금액도 국민건강보험이 적용되는 급여 항목인 경우 병·의원급은 최소 1만 원, 상급·종합병원은 최소 2만 원, 비급여는 최소 3만 원으로 인상된다.
 
실손보험 재가입주기는 15년에서 5년으로 줄어든다. 보험계약자는 재가입 시 별도의 심사 없이 재가입할 수 있고 재가입 시점을 놓치더라도 기존 상품으로 우선 계약이 연장된다. 
 
 
새 실손보험은 비급여가 모두 특약, 기존 보험은 모두 보장
 
현재 3세대 실손보험을 갖고 있다면 지금 보험을 유지하는 것과 새로운 보험으로 갈아타는 것 중 어떤 것이 이득일까. 40대 남성 A씨를 기준으로 살펴보자. A씨는 3세대 실손보험료로 월 1만 2,184원을 내고 있고, 지난 12개월 동안 보험사로부터 지급받은 보험금이 100만 원 미만이다. 만약 A씨가 4세대 보험으로 바꾸면 보험료 할인이 적용돼 월 1만 929원을 납부하게 된다. A씨는 보험금을 갈아타면서 월 1,200원을 절감해 연간 1만 5,000원을 아낄 수 있다. 보험료가 줄어드니 바꾸는 것이 이득일 것 같지만 3세대 실손보험이 보장하는 특약을 생각하면 갈아타지 않는 것이 더 나을 수도 있다. 
보험업계 관계자 B씨는 “4세대 실손보험은 비급여 항목이 모두 특약에 들어가기 때문에 보장 내용이 더 좋은 3세대 실손보험을 유지하는 것이 좋다”며 “다만 향후 4세대 실손보험 가입자와 기존 실손보험 가입자가 내는 보험료 차이가 더 커질 수 있다는 점은 미리 알아야 한다”고 말했다. 
 
또한 “통원치료를 많이 받는다면 3세대 실손보험을 유지하는 것이 좋다”며 “통원 공제금액이 급여 1만 원, 비급여 3만 원으로 이전보다 높아지기 때문”이라고 조언했다.
 
 
4세대 실손 가입 까다로워져… 가입 기준 잘 살펴야
 
4세대 실손보험 가입을 고민하고 있다면 보험 가입 기준을 상세히 알아보는 것이 좋다. 일부 보험사들이 4세대 실손보험의 가입 심사 기준을 강화하고 있기 때문이다.
 
삼성화재의 경우 최근 2년간 장기보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만 원을 초과할 경우 실손보험 가입이 안 된다는 조건을 추가했다. 또한 실손보험 심사기준에 61세 이상 고객은 방문진단 심사를 거쳐야 한다는 조항을 넣어 가입 기준을 더 까다롭게 만들었다.
 
 
교보생명은 올해 5월부터 보험계약 시 계약자가 작성한 청약서상의 고지 의무 내용과 건강진단 결과 등을 바탕으로 보험계약 인수 여부를 판단하는 심사인 ‘언더라이팅’을 강화했다. 실손보험에 가입할 때 5년 이내 보험금을 수령한 내역이 있을 경우 그에 따른 병력 유무와 질병의 정도에 따라 가입 전 심사를 거쳐야만 한다.
 
보험업계 관계자 B씨는 “보험사 입장에서는 실손보험 손해율이 100%를 넘다보니 팔면 팔수록 손해가 나는 상품이 됐다”며 “4세대 실손보험이 출시되어도 가입자가 과잉진료를 받으면 손해율이 100%를 넘기 때문에 가입 기준을 더 까다롭게 만들 수밖에 없었을 것”이라고 설명했다.
 
 
4세대 실손의료보험
더 알아보기 
 
Q. 도수치료는 일 년에 얼마나 받을 수 있나. 도수치료 특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입 금액(최대 350만 원) 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인되었을 경우에만 10회 단위로 연간 50회까지 보장합니다.
 
Q. 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장되나. 영양 공급, 피로 회복, 노화 방지, 건강 증진 등의 목적으로 사용되는 영양제와 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만 식약처 허가에 따른 효과를 보고자 치료받은 경우 상해 또는 질병 치료 목적으로 보고 보장받을 수 있다.
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